Очень частой причиной многолетних трофических язв голени являются заболевания вен, хроническая венозная недостаточность. Во многих случаях трофическая язва остается открытой и незаживающей в течение месяцев, а иногда и лет. Лечение трофической язвы– сложная медицинская проблема, требующая многокомпонентного лечения.Главной задачей для успешного лечения трофической язвы, является выявление причины их развития. Одной из наиболее частых причин развития трофических язв, является варикоз или другие заболевания вен, вызывающие застой крови в облаcти лодыжки. Застой крови и повышение венозного давления на окружающие ткани в области лодыхки - это типичная причина рвзвития трофической язвы в этой области. Перенесенные тромбозы и тромбофлебиты способствубт развитию трофических язв.

Современные методы лечения варикоза и других заболеваний вен, сопровождающихся развитием венозной недостаточности, помогают избавиться от трофических язв. лазерное лечение  или склеротерапия, выполняемая с помощью ультразвукогого сканирования, позволяют добиться снижения венозного давления и, без операции, закрыть трофическую язву. Выполнение этих процедур требует большого опыта и специального оборудования что бы обеспечить желаемый результат.

В настоящее время существует множество препаратов для местного лечения незаживающих трофических язв, но необходим серьезный опыт для того, чтобы из множества вариантов выбрать наиболее подходящее для данного пациента. В любом случае лечения трофических язв самым главным является устранение причины их развития.

При правильном лечении удается закрыть более 90% трофических язв и улучшить состояние ноги.

2. Операции при заболеваниях артерий:

2.1 Операции шунтирования при закупорке артерий. 

Пациентам с закупоркой сосудов и тяжелыми нарушениями кровообращения ног, сопровождающимися болями в покое, ишемическими язвами или гангреной, этих методов недостаточно. Таким больным необходимо инвазивное, хирургическое лечение, такое как баллонное расширение сосудов или операция шунтирования сосудов.

Эти методы лечения показаны также пациентам, страдающим перемежающейся хромотой, не удовлетворенным результатами консервативного лечения и желающим улучшить качество жизни и свободно передвигаться. Баллонное расширение сосудов, а так же введение в сосуды специальных каркасов – стентов, для их расширения, может быть применено уже во время диагностической ангиографии.  К сожалению, эти процедуры не всегда выполнимы и не всегда дают желаемый эффект. В тех случаях, когда невозможно выполнить подобную процедуру, выполняется операция шунтирования закупоренных сосудов. При закупорке аорты или подвздошных артерий операция, как правило, начинается в животе. При этом шунтируется брюшной отдел аорты до уровня паха – аорто-бедренное шунтирование. В случаях закупорки артерий ноги, шунтирование выполняется на бедре или между бедром и голенью - бедренно-подколенное шунтирование. В зависимости от места шунтирования используется синтетические сосудистые протезы или вена ноги самого больного. Существуют и другие менее стандартные виды шунтирования, которые используются реже и по специальным показаниям.

 2.2 Операции на сонных артериях.

Основным методом  устранения закупорки сонной артерии является операция каротидной эндартерэктомии. Эта операция заключается в удалении атеростклеротической бляшки и таким образом устранения препятствия кровотоку. Операция делается под общим наркозом или местной анестезией. Сосудистый хирург выбирает  метод обезболивания  в зависимости от  состояния больного и собственного опыта.   

Операция делается из разреза в области шеи. Выделяется сонная артерия, делается ее разрез и механическим путем удаляется атеросклеротическая бляшка. На время удаления бляшки кровоток по сонной артерии прекращается. В это время кровоснабжение происходит посредством кровотока через сонную артерию другой стороны. Задачей чрезвычайной важности для сосудистого хирурга, выполняющего операцию, является определить, достаточен ли кровоток из сонной артерии другой стороны для кровоснабжения оперируемой стороны.  Для этого необходим большой опыт подобных операций. Если хирург счел кровоток недостаточным, то устанавливается  временный обходной шунт участка закупорки сонной артерии на время операции. Как правило, в конце операции разрез на артерии закрывается с помощью небольшой заплатки. Это делается для того, чтобы избежать сужения в месте операции.   

Другим методом каротидной эндартерэктомии является эверсионная эндатерэктомия. При этой технике операции сонная артерия  как бы выворачивается наизнанку и при этом удаляется атеросклеротическая бляшка. Выбор техники операции принадлежит хирургу и зависит от вида поражения артерии, ее анатомического состояния и его опыта в тех или иных операциях. Диаметр оперируемой сонной артерии, как правило, 3-4мм. И, поэтому,  хирург пользуется специальными очками, которые увеличивают в 3-4 раза.  После операции пациента просят подвигать руками и ногами и таким образом оценивают его неврологическое состояние.   

Как и при каждой операции, во время операции на сонной артерии могут возникнуть осложнения. Наиболее тяжелым из них является нарушение мозгового кровообращения. Чаще всего причиной этого бывает отрыв кусочка бляшки или тромба  и попадание его в артерию головного мозга. Риск этого осложнения составляет по данным статистики 1-3%. Такие сопутствующие заболевания как заболевание сердца, легких, а так же перенесенный в прошлом инсульт увеличивают риск осложнений. Больным, перенесшим операцию на сонной артерии, рекомендуется постоянно принимать препараты для разжижения крови, такие как аспирин.   

В подавляющем большинстве случаев операция переносится довольно легко. На следующий день пациент начинает ходить, а через день два – выписывается домой. Особый случай представляют собой больные с двусторонним сужением сонных артерий. В этом случае сосудистому хирургу необходимо принять решение какую сонную артерию оперировать в первую очередь. Никогда не делается  операция сразу с двух сторон. Как правило, вначале оперируется сонная артерия  с более выраженным сужением.   

 2.3 Операции при сужениях и аневризмах аорты.

Аорта – это главная и самая большая артерия в организме. Аорта берет начало из левого желудочка сердца. Проходит через грудную клетку и область живота. В области таза брюшная аорта разделяется на две артерии которые называются подвздошными и продолжаются далее в бедренные артерии ниже паха. В тех случаях, когда происходит расширение брюшной аорты – это называется аневризмы брюшной аорты. В норме диаметр аорты примерно 2-2,5см. В случае аневризмы происходит расширение брюшной аорты виде шара.

При этом стенки аорты истончаются, что представляет большой риск, так как аневризма может лопнуть и вызвать внутреннее кровотечение, которое нередко бывает смертельным. Расширение аорты – это медленный процесс, который протекает годами, совершенно бессимптомно и разрыв аорты обычно происходит внезапно и неожиданно. Статистически доказано, что при диаметре аневризмы до 5-5,5 см. ее разрыв маловероятен. В тех случаях, когда диаметр аневризмы аорты достигает 6,5 см. и более, частота разрывов доходит до 20% в год. Основной причиной аневризмы аорты является атеросклероз и генетическая предрасположенность, а так же высокое артериальное давление. Наиболее часто аневризма аорты встречается у мужчин старше 60 лет.
Аневризма брюшной аорты чаще всего является случайной находкой при ультразвуковом исследовании живота, сделанным по другому поводу, такому как исследование почек или предстательной железы. Другими методами диагностики является компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. При этих исследованиях можно точно определить размер аневризмы и ее локализацию по отношению к почечным и подвздошным артериям.Основная угроза аневризмы брюшной аорты состоит в том, что она является “миной замедленного действия”. Разрыв аневризмы происходит внезапно и большинство пациентов при этом погибают. Единственным методом лечения аневризмы брюшной аорты является хирургическое лечение. Хирургическое лечение брюшной аорты показано пациентам с аневризмой больше 5,5см. Пока аневризма не достигла 5,5 см. в диаметре, рекомендовано периодическое наблюдение и ультразвуковое обследование или компьютерная томография с периодичностью раз в полгода, год. Хирургическое вмешательство рекомендовано так же когда аневризма меньше 5,5 см. вызывает определенные симптомы, такие как – боль в животе или спине, т.е. возможно эти симптомы являются предвестниками разрыва.

Открытое хирургическое вмешательство.

Открытое хирургическое вмешательство проводится в области живота и при этом сосудистый хирург заменяет расширенный участок аорты на синтетический сосудистый протез. Это большая операция требующая серьезного опыта. После операции больной находится в больнице не менее 5 дней.

Эндоваскулярное хирургическое вмешательство .

Эндоваскулярноне вмешательство – это менее травматичная операция и, как правило, применяется у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями. Операция выполняется из небольших разрезов в паховых областях. При этом под контролем рентгена через артерии в расширенный участок аорты проводится специальный внутрисосудистый эндопретез. После этой операции больной может выписаться на следующий день.

3. Операции создания артерио-венозных фистул для гемодиализа.

Создание артерио-венозной фистулы, это операция необходимая для подготовки больного к хроническому гемодиализу. Существуют два вида операций по созданию артерио-венозной фистулы для гемодиализа.

• Прямое соединение (фистула) между артерией и веной.
• Непрямое соединение между артерией и веной с помощью специальной синтетической трубки – сосудистого протеза.

Целью этой операции является увеличение потока крови по вене для проведения эффективного гемодиалтза. Пунктирование вены с увеличенным потоком крови, который возникает после этой  операции, позволяет добиться достаточного поступления объема крови в аппарат “Искусственная почка” и выполнять эффективный гемодиализ. Операция по созданию артерио-венозной фистулы, как правило, выполняется на руке в области запястья или локтевого сгиба. Перед операцией сосудистый хирург должен проверить состояние артериальных и венозных сосудов, которые предполагается сшить друг с другом. Эти сосуды должны быть проходимы и достаточного диаметра. В большинстве случаев, сосудистый хирург проводит также дополнительное ультразвуковое, доплеровское  исследование  сосудов, которое позволяет точно измерить их диаметр и проверить проходимость. Для того, чтобы артерио-венозная фистула была готова к использованию, должно пройти от 3 недель до 2-х месяцев. Иногда этот процесс затягивается на более продолжительное время. Поэтому особенно важно выполнить операцию заранее, до того как появляется срочная необходимость  в проведении пациенту гемодиализа.

Желательно провести операцию по созданию артерио-венозной фистулы за несколько месяцев до начала проведения гемодиализа.

Как правило, операции не продолжительны по времени и выполняются под местной анестезией. Несмотря на небольшую продолжительность, эти операции требуют специального опыта, выполняются с увеличительной техникой и, требуют владения микрохирургической техникой т.к. размер сшиваемых сосудов 2-4 мм. Жизнь больного напрямую зависит от успеха этих операций. Сосудистый хирург, выполняющий такие операции должен иметь многолетний опыт  работы и специальную подготовку.

 4. Операции внедрения внутрибрюшного катетера для перитониального диализа.

В случае перитонеального (внутрибрюшного диализа), кровь очищается внутри организма больного. Для этого выполняется операция по введению катетера в брюшную полость. Брюшная полость через катетер постепенно наполняется специальным раствором. Во внутренней оболочке брюшной полости, которая выполняет, в данном случае, роль полупроницаемой мембраны, циркулирует кровь, содержащая шлаки, которые необходимо удалить. Эти шлаки всасываются в жидкость для диализа, циркулирующую в брюшной полости. В течение диализа эта жидкость меняется. Перитониальный диализ выполняется, как правило, ежедневно, но в отличии от гемодиализа, он может проводиться дома. 

Результаты операций и осложнения